一、概说
温里剂是在温法的指导下，以温里药为主组成，功能温阳祛寒，治疗里寒证的一类方剂。因此欲组织好温里剂，对于里寒证的特点，温法的意义，及常用温里药的性效等，必先有所了解。
关于寒证的论述，早在《内经》中就有记载。例如《素问·调经论》说：“阳虚生外寒……故寒栗”，“阴盛生内寒……故中寒”；《素问·至真要大论》说：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”；《素问·痹痛论》说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。这说明寒证的产生一是由于阳虚，一是由于阴盛，其临床表现主要是“寒栗”，“澄彻清冷”及“冷痛”，从而对寒证的成因与证候表现作了初步概括。
到了金元时代，王好古潜心研究寒证，著成《阴证略例》一书，专门研讨寒证的证治方药，明确指出：寒证以阳气不足为主要根源，以“冷物伤脾”，“外感风寒”等为基本条件。临床见证有真假虚实与脏腑经络之异，而且一一列证论述其治疗方药，例如说：“伤在厥阴，当归四逆汤，吴茱萸汤；伤在少阴，四逆汤，通脉四逆汤；伤在太阴，用理中汤”。并创制了许多名方如回阳丹，正阳散，霹雳散等，充实了寒证的证型与治法方药。清代程钟龄在总结前人的经验的基础上，又对寒证的临床表现作了高度概括。
例如他在《医学心悟》中说：“假如口不渴、或渴而不能消水、喜饮热汤、手足厥冷、溺清长、便溏、脉迟，此寒也”。这对临床如何辨别寒证提供了依据。解放后国内一些学者，根据临床表现特点，又将寒证归纳为亡阳厥逆，中焦虚寒，经脉寒凝三大类型。例如说：以四肢厥逆、畏寒蜷卧、下利清谷、脉沉细若无为主证者，乃亡阳厥逆型；以腹痛吐泻、手足不温、倦怠纳差、舌淡苔白润为主证者，系中焦虚寒型；以手足厥寒、肢体痹痛、或阴疽为主证者，为经脉寒凝型。从而使寒证的概念更加清楚。于此可见，“寒”是一种致病因子，寒证是在“寒”这个有害动因的作用下，使阴阳平衡失调，阳气不足，阴寒偏盛，所产生的一切寒证的总称。
温法是通过温热性方药，以温暖阳气，祛除里寒的一种治法。首见于《内经》，如《素问·至真要大论》说：“寒者热之”，“劳者温之”，“寒淫于内，治以甘热”，“寒淫所胜，治以辛热”等，从原则上奠定了温法的理论基础。到了汉代，张仲景在《内经》的基础上，发展了温法的理论，例如说：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之”；“少阴病，脉沉者，急温之”；“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表”；“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之”。
并创制了许多著名的温里剂，如四逆汤、理中丸、吴茱萸汤、大建中汤、小建中汤、真武汤，以及当归四逆汤等。降至明、清，对温法的认识更有体会，例如明·张景岳说：“丹溪曰：气有余便是火，余续之曰：气不足便是寒”，率先提出了里寒与气虚的关系，并创制了一些新的温里方剂，如理阴煎，六味回阳饮等，丰富了温法的内容。再如清·罗国纲降温法分为“大温”、“次温”，并认为“大温者，以真阳将脱，须回阳以固中元；次温者，正气犹在，宜扶阳以固将来”，说明运用温法当分清轻重，抓住要领。及至程国彭，不但将温法列入医门八法之中，并且提出了注意事项，例如说：“温者，温其中也，脏受寒侵，必须温剂。经云：寒者热之是已。然有当温不温误人者，有不当温而温以误人者，有当温而温之不得其法以误人者，有当温而温之不量其人、不量其证与其时以误人者，是不可不审也”，从而弥补了前人的不足。解放后对温法的研究更为重视，首先《方剂学》讲义根据寒证的三大证型，提出了三大温法与宜用方剂，例如说：亡阳厥逆，治宜回阳救逆，用四逆汤，参附汤；中焦虚寒，治宜温中祛寒，用理中汤，吴茱萸汤；经脉寒凝，治宜温经散寒，用当归四逆汤等，概念清楚，便于选用。继而又通过实践，对温法的机理作了研究，认为温法中的温中祛寒法能加强肠道消化吸收功能，间接地补充热量，改善热量不足状态；回阳救逆法能增强心脏功能，反射性兴奋血管运动中枢及交感神经，使血压上升，血循环功能改善(见《中医治法十论》页)，从而使温法的内容渐趋丰富和完善。
至于温里药则品种较多，常用的有附子、干姜、肉桂、高良姜、川(花)椒、小(茴)香、荜菝、荜澄茄、胡椒等十多种。这些药物性味多属辛温或辛热，归经多入脾胃，其次是肾，再次是肝。这可能与一则中寒居多，肾寒次之，肝寒最少；二则脾胃得温，可化生阳气以温肾、祛寒、温煦肌体；三则辛味能升能散，能行能通，温热能祛寒邪、壮阳气，合用可使阳衰阴盛所致之寒证得以改善等有一定关系。从功效来谈约有四种：(1)振奋阳气：如附子、干姜、肉桂可回阳救逆，补火兴阳；(2)温中祛寒：如干姜、吴(茱)萸、胡椒、(高)良姜、小(茴)香、荜菝，可温暖脾胃，祛除中寒；(3)镇痛：如附子、肉桂、小(茴)香、川(花)椒、吴(茱)萸、(高)良姜、(荜)澄茄，可祛除寒凝，改善因寒所致的痛证；(4)理气：如丁香、吴(茱)萸降逆气，(荜)澄茄、小(茴)香、胡椒行气滞等。
上述是寒证与温法和温里药的概况，明乎此，则予组织运用温里剂便基本有了头绪。
二、温里剂处方原则
温里剂以温里壮阳、祛除里寒为特点，故其方剂的组成原则是：其一、以病位在里、性质属寒、病机为阴阳失调及阴寒偏盛，而肌体热量不足为依据，并以表现“口不渴、喜热饮、手足冷、尿清长、大便溏、脉沉迟、舌质淡、苔白润”的一组典型症状为主要应用指征；其二、以温里祛寒法为指导法则；其三、以功能温暖阳气、祛除里寒的药物为主要成分。在此基础上再根据具体寒证的不同证型、不同治法，和各种温里药的不同特点去考虑配伍。
三、各类温里剂处方法
(一)温中祛寒剂处方法
温中祛寒剂是指功能温暖脾胃，祛除中寒，治疗中焦寒证的一类方剂。脾胃属土，位居中州，职司受纳饮食，运化水谷，升达清阳，降泄浊阴，化生营卫气血。若素体脾胃虚寒，或寒邪直中于里，或误治损伤中阳，或过食生冷伤中，使中阳衰败，阴寒内盛，运化失调，清浊升降失常，出现中寒之证，如脘腹冷痛、呕吐泄泻、口淡不渴、四肢欠温、舌淡苔白润等。自当以温中祛寒法为指导去选药组方，改善脾胃虚寒状态。故处方常以善于温暖中焦，祛除脾胃寒邪的药物，如干姜、(高)良姜、丁香、吴(茱)萸、川(花)椒、荜菝、(荜)澄茄等为主要成分。与此同时，尚应考虑到寒为阴邪，易伤阳气，和脾胃虚寒可导致肾阳不足、营血亏损，及寒湿内生，气机阻滞等的可能性，做到善于配伍：如兼正气虚损，短气倦怠、语言无力、脉象濡弱，配人参、*参、*芪、白术、炙甘草之属，温补兼施，如理中丸、参姜饮、大建中汤等；如兼肾阳不足，畏寒怕冷、腹泻加重，配附子、肉桂之属，双温脾肾，如附子理中丸、桂附理中丸；如兼营血虚滞，腹痛绵绵、面色不华，或心悸不宁、脉涩弦，配当归、白芍、熟地、大枣、饴糖之属，温中和营，和里缓急，如小建中汤、理阴煎等；如兼寒湿中阻，脘腹胀满、疼痛、便溏或便秘，配川乌、草(豆)蔻、草果仁、厚朴、陈皮、香附之属，温中散寒，祛湿行气，如良附丸、理中汤、厚朴温中汤、中满分消汤等；如寒湿郁而生痰，症兼咳嗽痰白、呕恶，配陈皮、半夏、茯苓等，温中祛湿化痰，如理中二陈汤；若中焦虚寒，脾不统血，便血、崩漏，则配阿胶、艾叶、当归、*芪、灶中*土等，温中摄血，如胶姜理中汤、*土汤等。
例一：一人病腹疼泄泻、便血色紫、五更尤甚、纳少形瘦。病自客寒而起，至春益剧，脉象沉细、舌光、口不渴。良由命火衰微，脾脏受寒，不能统血，血渗大肠。清气在下则生飧泻，且中脘梗痛时作，土虚木乘，一交湿令，肿胀可虑。急宜温肾运脾，而泄厥气。处方：炒潞*参、熟附子、炮姜炭、清炙(甘)草、生白术、炒淮(山)药、炒赤白芍、肉桂心、山楂肉、煨木香、大砂仁、灶中*土、炒谷芽。(《清代名医医案精华·丁甘仁医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，年版，38页)
例二：魏??，男，3岁。因过食肥甘及生冷瓜果，病腹痛泄泻、纳呆两周，更数医或用保和丸，或用平胃散终未能愈，余诊之舌淡苔白腻、脉沉微、面色萎白，显系脾阳不振，复受食伤。拟温中祛寒兼消食开胃法，以理中汤加吴(茱)萸、神曲、车前子冷服，结果两剂痊愈。
例三：孔??，男，50岁。患胃痛八年，医院诊断为胃溃疡，久治未愈。察其症状，胃痛绵绵、空腹时尤甚、喜热恶凉、时泛酸水、饮食俱减、面色萎*、舌淡苔薄白、脉沉无力，辨为中焦虚寒，营血亏损。用*芪建中汤加乌贝散、木香、元胡(索)，服十五剂胃痛消失，食欲增进。后以丸药调理数月，随访三年未发。
按：上三例皆以中焦虚寒为主证，治法方药皆不离温中祛寒。但由于例一涉及肾肝，系命门火衰，脾脏受寒，不能统血，复加土虚木乘，病情复杂，故本温肾运脾，兼泄肝气之法，用桂附理中汤加赤白芍、灶中*土等组合成方。例二系脾阳不振，复受食伤，故主以理中汤加吴(茱)萸、神曲、车前子以取效。例三中焦虚寒，而又营血虚滞，故以*芪建中汤加味收功。可见，组成温中祛寒剂，必须以中焦虚寒证为依据，以温中祛寒法为指导，以功能温暖中焦，祛除脾胃寒邪的药物为基础，并做到善于因证立法，巧妙配伍，方能切中病情。
(二)回阳救逆剂处方法
回阳救逆是指功能振奋阳气，挽回厥逆，治疗心肾阳衰、亡阳逆厥之证的一类方剂。肾为先天之本，心为神明之主。心主血脉、神志与汗液，开窍于舌；肾藏精，主水，纳气，主骨生髓，内寄元阴元阳。因而如因误治，或久病不已，或暴病伤阳，使心肾阳气衰微，亡阳厥逆，必然出现四肢厥冷、畏寒蜷卧、下利清谷、呼吸微弱、舌淡苔白、脉沉细如无等危重之证。此时非大辛大热之剂以回阳救逆，决难收功。故处方常以附子、干姜、肉桂之属为主要成分。但阳与气密切相关，阳亡，气必随之而衰。又阳与阴对立统一，阳虚极则阴寒亢盛，甚至格阳于外，逼阳于上，使阴阳离决。再者，由于心主血脉、汗液；肾主水，纳气，主生育，故心肾阳衰至极，亦可导致心液外越，大汗淋漓；血行瘀阻，肢痛发绀；寒水内生，水肿、心悸、眩晕；肾不纳气，喘促胸闷；肾虚阳痿，不能生育等症。因而在以(干)姜附(子)等药为主的同时，必须注意配伍。合并气虚，配人参、*芪、炙甘草之属，回阳益气，如参附汤、四逆汤、回阳急救汤，出现阴寒过盛，格阳戴阳，可重用(干)姜附(子)，再加(人)参(甘)草或葱白，或根据“甚者从之”之法，伍用猪胆汁等，回阳益阴通脉，如白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤；如兼大汗淋漓，亡阳欲脱，除加(人)参(甘)草，可更加煅龙(骨)牡(蛎)、山(茱)萸肉、五味子，或熟地(*)、白芍，回阳益阴，敛汗固脱，如参附龙牡汤，二加参附龙牡汤，六味回阳饮；如合并瘀血，可配桃仁、红花、(当)归尾、丹参之属，温阳活血，如王清任急救回阳汤；若证见肾不纳气、阳痿，可配黑锡、硫*、阳起石、沉香等，温补下元，纳气定喘，如黑锡丹；若系寒水内停，水肿心悸，则以附子与生姜、茯苓、白术、芍药等相伍，温阳利水，如真武汤。
例一：丁甘仁治一人，触受寒疫不正之气，夹湿滞交阻，太阴阳明为病，清浊相干，升降失常，猝然吐泻交作、脉伏肢冷、目陷肉削、汗出如雨。脾主四肢，浊阴盘踞中州，阳气不能通达，脉伏肢冷，职是故也；阳气外越则自汗，正气虚则目陷肉削。舌苔白腻，虚中挟实，阴霍乱之重证。亟以白通四逆汤和附子理中汤加减，以期转机为幸。方用熟附子、淡干姜、清炙(甘)草、姜半夏、吴(茱)萸、童便、炒潞*参、生白术、赤(茯)苓、制川(厚)朴、川(*)连、猪胆汁、灶中*土，阴阳水煎。(《清代名医医案精华·丁甘仁医案》，秦伯未编纂，年版，32～33页)
例二：唐声庵等报导：治疗水肿、哮喘、寒疝等四例，属肾阳虚衰、土决温煦、寒水内停型，皆有苔白多津、或苔黑滑润、脉沉微欲厥、或浮大无根之症，用真武汤倍附子、加炙甘草，使温阳制水之力倍增，结果均获满意效果。(《中医杂志》，年7期，39～40页)
按：两例皆涉及肾阳虚衰。但例一脾阳亦衰，病情较重，有阳气外越之势，故处以(*)参附(子)(干)姜(甘)草与(茯)苓(白)术回阳救逆，反佐童便、猪胆汁，益阴恋阳。例二证兼寒水内停，故重用附子、炙(甘)草，佐以生姜、白芍、白术、茯苓，温阳制水。可见组成回阳救逆剂，必须把握少阴阳衰，阴寒内盛；和主以附子、干姜，温补肾阳，驱散阴寒这两个关键环节，甚至或辅以补气，佐以利水，从以猪胆汁，或辅以敛汗固脱，益阴恋阳等，则根据阴寒证的具体表现而定。
(三)温经散寒剂处方法
温经散寒剂是指功能温暖经脉，散寒通滞，治疗阳气不足、寒侵经脉之证的一类方剂。
阳主温煦机体，血主濡润经脉。脉乃血府，血贵流通而恶瘀滞，而寒邪又主收引、凝泣。故如阳气不足，营血虚滞，寒邪入侵经脉，势必导致血不能畅达经脉，阳不能布达四末，出现手足厥寒、痹痛，甚则血行瘀阻，局部青紫发凉。若为寒痰凝滞肌肉、筋骨，则病阴疽、贴骨疽、鹤膝风。因而处方用药自当在温经散寒、养血通脉法的指导下，以桂枝、细辛、麻*，与当归、白芍、熟地、鹿角胶两组药物为主要成分。在此基础上再根据不同证型，佐伍相应药物；如经脉阻滞较重，手足厥寒与痹痛突出，配伍通草、木通、鸡血藤之属，加强通脉之力，如当归四逆汤；若更加久有寒饮内停，症兼呕逆，可更加吴(茱)萸、生姜，温散寒水，如当归四逆汤加吴(茱)萸生姜汤。如系寒痰凝滞肌肉、筋骨，病发阴疽、贴骨疽、鹤膝风，可重用熟地(*)、鹿角胶或鹿角霜，少配麻*、桂枝、附子、白芥子、炮姜之属，温阳补血，散寒通滞；如更兼气虚或血瘀，可酌配*参、*芪，或当归、川芎以补气、活血，如阳和汤、小金丹等。
例一：王??，男，42岁。患右足趾冷痛三年未愈，症见右足拇趾、次趾疼痛、皮色紫暗、肌肤发凉、步履艰难、面容憔悴、寸口脉弦细、趺阳脉不应。诊为脱疽，系寒湿侵着经脉，气血受阻，运行不利所致。拟温经散寒，活血通脉法，用当归四逆汤加味施治。处方：当归20g、桂枝15g、附子5g、*芪15g、丹参20g、红花9g、通草6g、鸡血藤20g、牛膝9g、乳香10g。连服10剂诸症减退，后又诊治15次，悉以上方为主或稍事出入。结果服药余剂，诸症全消，随访三年一切正常。
例二：陈飞云学搏之女，产后两月，忽然寒战、左胁微痛、胸中窒塞，屡进表散之剂，寒栗愈盛、呕吐清水，时值天气炎热，诸医莫辨虚实，招予视之。诊其面色，红中带青，脉象甚微、久按觉弦，细揣知为久寒在血。其左胁微痛，是肝气郁而不伸；肝挟相火，是以面色青红；木邪侮土，是以胸中窒塞、呕吐清水。因思厥阴中寒，相火内寄，非发表温经，病必不解，但发表宜并养血，温经最忌助阳。宗仲景治厥阴久寒之例，与当归四逆汤加吴(茱)萸生姜。(《谢映庐医案》，清·谢映庐著，上海科技出版社，年版，页)
例三：王??，男，31岁，农民，病历号，主诉：右腿酸楚麻木三年余，天阴时更剧，时发时止。去年四月分疼酸肿胀、皮色不变，随至嘉定??医院，诊断为骨结核，住院三月，治疗无效。六月后来我院治疗。临床检查脉细迟、形瘦、面色萎*。投以阳和汤加独活、*芪，五剂；小金丹16粒，分五日服。药后自觉酸痛稍减，以手术穿刺抽去脓液，仍用阳和汤、小金丹，局部贴以消散药膏。前后四月而痊愈。追踪访问，已能参加劳动。(见《江苏中医》，年第2期，28页，《阳和汤加味治愈骨痨3例》一文)
按：上三例皆系寒侵经脉之证，但表现各不相同。例一表现为冻疮，系血虚寒侵经脉所致。例二表现为左胁痛，胸中窒塞，系久寒在血、肝郁不伸、木邪侮土所致。例三表现为骨痨，右腿酸楚麻木，系阳气虚寒、精血亏虚、寒痰流注经脉筋骨所致。故处方用药虽皆本温经散寒之法，配伍却各不相同。例一以桂枝、细辛配当归、白芍、木通等内服，并外贴紫云膏。例二除用上述药物，并加吴(茱)萸、生姜，加重暖肝散寒之力。例三则用桂枝、麻*、川乌配伍熟地(*)、鹿(角)胶、乳香、白芥子之类的方药内服，并外贴消散药膏。这就说明组成温经散寒剂，必须以寒侵经脉或寒痰流注肌肉、筋骨之证为依据；以功能温经散寒与养血通络之品为基础。以此为准，再根据不同见症，酌加相应药物，方能丝丝入扣。
四、组成温里剂应注意的事项
(一)掌握时机，明确宜忌
温里剂药性辛甘温或辛甘大热，虽能温阳散寒，亦可耗阴伤津，助长热势。用之得当确可“瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内”；反之，用不得法，亦可造成弊端。所以组成温里剂，正如程国彭所说：应审其证是否当温，宜怎样去温，要温得其法与其时其证。“假如冬令伤寒，则温而散之；冬令伤风，则温而解之；寒痰闭壅，则温而开之；冷食所伤，则温而消之；至若中寒暴痛、大便反硬，温药不止者，则以热剂下之；时当暑月，而纳凉饮冷，暴受寒侵者，亦当温之；体虚挟寒者，则温而补之；寒客中焦，理中汤温之；寒客下焦，四逆汤温之；又有阴盛格阳于外，温药不效者，则以白通加人尿猪胆汁反佐以取之。经云：热因热用是已。复有真虚挟寒，命门火衰者，必须补其真阳”。因而如阴虚火旺，真热假寒，则绝对不宜温散，以免动火伤阴，益增热势。
(二)明确常用温热药的性能与配伍用法
温热药虽皆可温里散寒，但亦各有千秋。如附子善于回阳救逆、祛寒止痛；干姜善于温中止呕散寒；肉桂善于补命门相火，温暖气血等。所以张景岳说：“凡用热之法，如干姜能温中，亦能散表，呕恶无汗者宜之；肉桂能行血，善达四肢，血滞多痛者宜之；吴(茱)萸善暖下焦，腹痛泄泻者极妙；肉豆蔻可温脾肾，飧泻滑利者最奇；胡椒和胃温中，其类近于荜菝；丁香止呕行气，其暖过于蔻仁；补骨脂性降而善闭，故能纳气定喘，止带浊泄泻；制附子性行，加酒则无处不到，能急救回阳。至若半夏、南星、细辛、乌药、(高)良姜、香附、木香、茴香、仙茅、巴戟(天)之属，皆性温之，当辨者。然用热之法尚有其要：以散兼温者，散寒邪也；以行兼温者，行寒滞也；以补兼温者，补虚寒也。汗多者忌姜，姜能散也；失血者忌桂，桂动血也；气短气怯者忌(破)故纸，(破)故纸降气也。大凡气香者皆不利于气虚证，味辛者多不利于出血证，所应慎也”。这一论述，对温热药的性能宜忌十分中肯，值得参考。
常用温热药的配伍用法，大致如下：
附子：配人参，或干姜、炙甘草，回阳救逆；配人参、龙骨、牡蛎，回阳固脱；配茯苓、生姜，温阳利水；配白芍，温阳护阴；配白术，逐寒祛湿；配肉桂，温肾助阳；配桂枝、羌活，助阳解表；配细辛、独活，散寒湿，止痹痛。
干姜：配附子，壮阳逐寒；配人参，温中补虚；配(高)良姜或川(花)椒，温中止痛；配半夏，温胃止呕；配细辛、五味子，温肺化饮。
肉桂：配附子，温肾助阳；配干姜，温脾暖肾；配吴(茱)萸，温中和胃；配人参、熟地(*)，鼓舞气血；配当归、艾叶，暖气血，调月经；配独活、寄生，强腰肾，祛寒湿；配熟地(*)、鹿角胶，温阳散寒养营血；重配熟地(*)，少用肉桂，引火归元；配*连，温肾清心，交通心肾。
吴(茱)萸：配生姜，温散寒水；配台乌(药)、小(茴)香，温肝散寒，行气止痛；配干姜，温胃散寒；配木瓜，散下部寒湿；配五味子，温肾涩肠止泻；配*连，散肝郁，泻肝火；配当归、川芎，温经散寒。
小(茴)香：配肉桂、乌药，暖肝温肾，行气止痛；配橘核、山楂，行气滞，治寒疝；配干姜，温中行气；配半夏、生姜，理气和胃止呕。
川(花)椒：配干姜、人参，温中补虚，祛寒止痛；配苍术、厚朴，温中散寒，除湿止泻；配乌梅、细辛，温脏安蛔；配地肤子、苦参，祛风除湿止痒。
(三)注意剂量和煎服法
剂量和煎服方法不同，可直接影响疗效。如附子含乌头碱及非生物碱，有一定*性，用量适当，高热久煎、先煎，可减弱*性，而不影响其兴奋、强心、消炎、镇痛作用。如用量过大，炮制与煎法不当，*性不减，则可引起中*，出现唇舌手足发麻、运动不灵、恶心呕吐、心慌、面白、肢冷、烦躁、痛觉减退、心跳减弱、血压下降、呼吸缓慢、吞咽困难、语言障碍、抽搐、呼吸中枢抑制、急性心源性脑缺血，甚至突然死亡。又如肉桂、丁香、小(茴)香、(荜)澄茄等含挥发油，高热久煎挥发油散失，作用减弱。其中肉桂更为突出，故一般不宜久煎，须后下，或为末冲服，或另泡汁服。肉桂辛甘大热，可助火动血，用量不宜过大，煎服2～5g即可；研末吞服，每次1～2g为宜，否则用量过大，反可助长热势，引起出血。所以对剂量与煎服法亦应加以注意。
本文来自：何伦、顿宝生《处方纲要》
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