导读
生活节奏的加快、工作压力的增大，使得越来越多的焦虑抑郁失眠的发生，在治疗中，往往是逍遥散配以酸枣仁类的安神药，对于睡眠的改善、情绪的稳定，都有良效。下面就选择了七首失眠的医案，一起看看逍遥散如何解郁安神~
壹
李某，女，41岁，已婚。于年12月5日初诊。
主诉失眠半年，加重1个月。患者每于半夜23点即醒，醒后烦躁不安，不能再入睡，每晚平均只能入睡4~5小时，且多梦。
察患者体形中等，面色偏*，精神抑郁。自觉易疲倦，汗少，四肢不温，食欲不振，经常齿衄，经前乳胀，腰酸，下肢轻度浮肿。舌质淡红，苔薄白，脉细软。
病由肝郁脾虚，肝火偏旺，上扰心神所致。方选丹栀逍遥散合酸枣仁汤，以疏肝健脾，清心除烦，宁心安神。
药用:山栀10克，丹皮10克，柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，茯苓15克，薄荷6克后下)，川芎10克，炒枣仁15克，生甘草5克。5剂，每日1剂，水煎服。
年12月13日复诊，诉药后于早晨5、6点方醒，每晚已可入睡7小时左右，食欲转佳，手足转温，齿衄未发。因平时视物模糊，易流泪，原方加菊花15克。再服7剂后，流泪改善，睡眠能够保持7小时左右。
按语:患者兼有心烦、齿衄等肝经郁火，火盛动血之证，故加入有清肝泻火凉血止血作用的山栀、丹皮，即加味逍遥丸合酸枣仁汤。
贰
林某，女，60岁，已婚。年11月22日初诊。
患者夜寐不深10多年，寐中稍有响动就会惊醒。察患者体型瘦小，皮肤色白而细腻。平素神疲乏力，不能承担家务劳动，稍劳即感双腿无力。情绪低落，对许多事情不感兴趣，郁郁寡欢。常有头痛、目痛、烘热等症，手足冷，纳少，多食则胃胀，大便干结如粒。舌质暗红，苔薄白，脉细。
辨证为肝郁脾虚，气血两虚，心失所养。故治以疏肝益脾，补气养血安神，以逍遥散合酸枣仁汤、八珍汤加味治之。
药用:柴胡10克，当归10克，茯苓10克，白术10克，白芍12克，生甘草3克，生地*10克，炒*参10克，炒枣仁20克，川芎10克，知母10克，丹参10克。5剂，每日1剂，水煎服。
年11月29日复诊时，患者喜笑颜开，述药后夜寐很快转深，体力显著增加，已能承担家务，头痛目痛未作，烘热消失，大便畅行。以原方2日1剂，坚持服药40日，诸症均除。
按语:患者除肝郁血虚外，还兼有乏力、食后胃胀等脾气虚证。故与气血双补的八珍汤合方。八珍汤虽有8味药之多，但当归、白芍、白术、茯苓、甘草是逍遥散原有之药，酸枣仁汤中又有川芎，即三方有6味药相同，故实际只在原方基础上加入*参、生地*2味。因患者大便干结，并有烘热，故以既有养阴生津，又有润肠通便作用的生地*易熟地*。
叁
徐某，女，53岁，已婚。年5月20日初诊。
患者因夜难入寐，寐则早醒2月余来就诊。察患者面色*黯，体型中等，眉头紧锁。患者因从事管理工作，自感压力过大，常有力不从心之感，非常焦虑。除睡眠问题外，还常常烘热汗多，口渴欲饮，乏力，心烦，易怒，胸闷，喜太息，小便偏*。舌红，苔薄少，脉细弦数。
证属气郁化火，壮火食气伤阴，治当疏肝解郁，益气养阴，宁心安神。
方选逍遥散合酸枣仁汤、生脉散。
药用:太子参20克，麦门冬15克，五味子5克，柴胡10克，当归10克，茯苓10克，白术10克，白芍12克，生甘草3克，炒枣仁20克，川芎10克，知母10克。7剂，每日1剂，水煎服。
1周后复诊，自述药后睡眠显著改善，烘热消失，体力增加，情绪稳定。原方稍作加减，继服14剂后，诸症皆除。
按语:患者有汗多、口渴、乏力等气阴不足见证，故加生脉散以益气养阴。该案辨证精当，方证对应，故取效甚佳。
肆
符某，男，47岁，已婚。年1月19日初诊。
患者近1年多来因工作、生活压力较大，致入睡难，且常惊醒。察患者体形偏胖，面色*，唇色紫黯，情绪低落，郁郁寡欢。寐中鼾声响，晨起常咳灰白色黏痰，口苦，口中气秽，大便时结时溏，日2次。舌质偏紫，苔白腻，脉弦，重按无力。
认为恙由肝胆气郁，日久生痰化热，干扰心神所致。故治以疏肝解郁，调气化痰，兼清热和血。以逍遥散合温胆汤、酸枣仁汤加味治之。
药用:柴胡10克，当归10克，白芍12克，白术12克，茯苓15克，制半夏12克，姜竹茹12克，陈皮10克，生甘草3克，*芩10克，连翘15克，川芎10克，炒枣仁20克，丹参15克。5剂，每日1剂，水煎服。
年1月24日复诊述已能较快入睡，且夜寐较实，不易惊醒。原方再服7剂，以巩固疗效。
按语:患者因气郁日久，影响到水液的运化，久而生痰，痰气交阻，故配入温胆汤。因同时兼口苦、口臭等胃热之证，再加入*芩、连翘。
伍
戴某，女，33岁，因失眠3年加重7天，于年11月10日就诊。
患者3年前因工作原因渐出现夜寐不安，经常借助服用安定以改善症状，但近期用安定效果不佳而来就诊。
现患者失眠多梦，心烦，时有胸闷，善太息，且常因情绪、劳累等因素致失眠加重，伴空腹时胃脘痛，烧心感。舌质暗淡，舌体胖大，苔白，脉弦细。
辨证为肝郁脾虚，血不养心。给予逍遥散加减，处方如下:柴胡10克，白芍20克，当归12克，茯苓、炒白术、*参各15克，清半夏、石菖蒲各12克，远志10克，五味子、香附各12克，陈皮10克，酸枣仁、柏子仁各15克，炙甘草10克，薄荷5克（后下）。水煎服，每日1剂。
7剂后夜能成寐，睡眠质量明显好转，胃脘不适症状减轻。因月经将至，故加川芎12克，炮姜、玫瑰花各10克。14剂后睡眠转佳，改用玫瑰花、薄荷泡水饮服巩固疗效。
半年后随访未见失眠症状复发。
按语:患者因思虑劳倦太过，情志不遂，造成肝体失和，肝不条达，影响脾运失常，致气血亏虚，血不养心，神不守舍，故夜寐不安，多梦；情志不遂，肝失条达，肝气郁结，故胸闷太息。用逍遥散疏肝健脾，酌加*参补气健脾，配五味子、柏子仁、远志、酸枣仁补心健脾，安神定志。佐以陈皮、炙甘草、焦三仙理气消食，调胃。诸药合用共奏疏肝健脾，养心安神之功。
陆
某女，45岁，于年10月20日初诊。
自诉失眠多梦3个月，患者平素性情急躁、3个月前因与家人发生口角渐感胸胁胀满，善叹息，时感心慌心悸，失眠多梦。曾每晚临睡前口服“安定片”1片，尚能维持4~5小时睡眠。近1个月症状逐渐加重，每晚临睡前口服“安定片”2片，只能维持睡眠3小时左右，稍有动静则易惊醒，醒后则难以入睡，白天头昏健忘，神疲乏力，饮食纳呆，胸胁胀闷，情绪低落，烦躁不安，口干，口苦，小便*，大便偏干难解，舌质红，苔薄*，脉弦细。
治以疏肝解郁，宁心安神。方用逍遥散加减。
处方:当归25克，白芍12克，薄荷10克，白术12克，茯苓、茯神各15克，柴胡15克，合欢皮15克，酸枣仁15克，磁石20克，*芩10克，甘草6克。每日1剂，早晚分服。
嘱其调畅情志，适当参加体育锻炼。15剂后心情渐畅，每晚入睡5小时左右，精神转佳。予原方继服10剂后每晚入睡7小时左右，身感有力，饮食可。改服逍遥丸，日3次，连服3个月痊愈，半年后随访未见复发。
按语:失眠又称入睡和维持睡眠障碍，是由各种原因引起入睡困难、睡眠深度不足或频度过短(浅睡性失眠)、早醒及睡眠时间不足或质量差，以及不能消除疲劳、恢复体力与精力等。中医称之为“不寐”。中医认为，心主神明，肝主疏泄，两者关系密切。肝性刚强，喜条达而恶抑郁，暴怒、忧郁等使肝失条达，疏泄失权，气机阻滞不畅，郁而化火，火性上炎，上扰心神，心神不安则不寐；或肝气横逆犯脾，脾失运化功能，营血亏虛，不能奉养心神或气血运行不畅，血瘀气滞，致心神失养而不寐。患者乃因情志失和，肝失疏泄，肝气郁滞，久郁脾虚，肝血不足，血不养心而致本病。予以逍遥散疏肝解郁、健脾养血，并加入酸枣仁、合欢皮、磁石等宁心安神，药证相符，因而获效。
柒
齐某，女，52岁，年4月初诊。
失眠半年余，既往抑郁证，平素口服“罗拉、氯硝安定”药，无明显效果。少言，心烦易怒，纳少，夜寐多梦，舌淡暗，苔白略腻，边有齿痕，脉沉弦细。
以舒肝健脾、养血安神治疗，方用逍遥散合酸枣仁汤加减。处方:柴胡10克，白术10克，当归10克，云苓10克，白芍10克，薄荷4克，熟地10克，川芎10克，茯神15克，炒枣仁30克，合欢皮30克，香附10克，知母10克，栀子10克，丹皮10克，炙甘草6克。7剂，每日1剂，早、晩温服。
二诊诉心情较前舒畅，食欲增加，睡眠好转，仍梦多，舌淡红，苔薄白，脉沉弦细。减氯硝安定，予前方去栀子、丹皮，加*芪20克，生龙牡各30克，7剂。
三诊自感精神、睡眠明好转，每晚能睡5~6个小时。有时仍有悲伤欲哭的感觉，予前方加大枣7枚、小麦15克，7剂后症状进一步好转。予逍遥丸每次8粒，每日2次，复方枣仁胶囊2粒，睡前服。嘱保持心情舒畅，加强运动。半月后复诊，病情稳定，减西药，继续巩固1个月。
按语:失眠属于中医学之“不寐”范畴。肝主疏泄，主情志。忧思过度，肝失疏泄，肝郁抑脾，脾失健运致营血不足，心神失养，则心烦易怒，时悲欲哭，夜寐不安。予逍遥散舒肝健脾，酸枣仁汤养血安神，丹皮、栀子、合欢皮清肝解郁；患者病程较长，气血暗耗，加*芪、生龙牡补肝气，重镇潜阳；甘麦大枣汤甘缓滋补，柔肝宁心安神，诸药合用肝木通达，心脾血足，而神自安。
参考文献：
《史欣德教授运用逍遥散治疗失眠的经验》
《李春香教授运用逍遥散经验举隅》
《逍遥散加味临床应用》
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排版：乔迎欣，徐怡
医者张林
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