北京哪家医院治疗白癜风最好 http://www.jk100f.com/王清任，清代名医，著作《医林改错》。善事*芪。传下八个著名的汤剂，以血府逐淤汤最为珍贵。
01
原方治疗失眠
病案：*某，男，49岁。年5月23日初诊。
主诉：失眠五年余。
病史：入睡尚可，但睡2~3小时即醒，再难入睡，不服安眠药，靠服克感敏助眠，睡觉时打呼噜。
平时左耳耳鸣，目糊，胸闷，头颈板滞，头晕，但无视物旋转，无头痛，无乏力，胃纳与大便、脾气均可，有时腰酸。
有高血压病史，常服波依定。面色晦暗，唇暗，舌质淡紫，有瘀点，有齿印，苔薄白，脉弦。
处方：柴胡9克，赤芍9克，枳壳9克，甘草3克，桃仁9克，红花9克，当归9克，生地12克，牛膝9克，桔梗6克，川芎9克，7剂。
年5月30日二诊：服中药后，即停用克感敏。服汤药3剂，睡眠即明显改善，面色亦好转。胸闷、耳鸣、头颈板滞等均缓解。舌脉如前。
处方：守初诊方，加三七粉（吞服）2克，葛根30克，14剂。
服药至年6月27日，患者眠安，胸闷除，面色、唇色好转，舌色转淡红，瘀点减少，脉沉弦。继用血府逐瘀汤加三七粉2克善后。
按语：此案用血府逐瘀汤原方而获得显著疗效。但此方内无一味安神之品，何以能获此卓效？这是一个很有趣的话题。
我用血府逐瘀汤已十几年，初亦加味，后治失眠常用原方，屡用屡验。
02
“血瘀症”其实就是血府逐瘀汤证
血府逐瘀汤是清代医家王清任的名方，临床喜用此方者不在少数，很多医家都有运用此方的心得，也时常能见到有关此方的医案医话和临床报道。我在临床也喜用血府逐瘀汤。
《医林改错》中有关血府逐瘀汤的记载，王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路，统论此方时，曾提到此方“治胸中血府血瘀之症”。
主要集中于“血府逐瘀汤所治之症目”，共有19条，即头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热（名曰灯笼病）、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆（俗名打咯忒）、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。
何以这19个病症都是血瘀，甚至是“胸中血府血瘀”？科班出身者，受教科书影响，再看王清任原文，可能多不理解。
《中医诊断学》教材指出：“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。其疼痛状如针刺刀割，痛处不移而固定，常在夜间加重。
肿块在体表者，常呈青紫色包块；在腹内者，可触及较坚硬而推之不移的肿块（称为癥积）出血色紫暗或夹有血块，或大便色黑如柏油状。
可见面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌肤甲错，或腹部青筋显露，或皮肤出现丝状红缕（皮肤显露红色脉络）。
妇女可见经闭，成为血崩、漏下。舌质紫暗或见紫斑、紫点，或舌下脉络曲张，或舌边有青紫色条状线。脉象多细涩，或结、代，或无脉。”
不难发现，教材的诊断标准，无疑是给最广大的中医医学生和中医师使用的，上述对于血瘀证临床表现的认识，反映了近几十年来中医界的一般认识。而这与王清任的“血府逐瘀汤所治症目”相去甚远。
那么，我们是该按现代对于血瘀证的认识，还是按王清任“血府逐瘀汤所治症目”去用血府逐瘀汤呢？
王清任曾经说过：“古人立方之本，效与不效，原有两途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方；其不效者，多半病由议论，方从揣度。”
王清任的实证精神令人赞叹！我以为有效之方的由来，一是无意中发现的，二是有意识地去创制。
后者在创制过程中，往往不是一帆风顺的，可能会经历不断创制、不断失败的过程，经过反复实践，最后可能创制出一首有效之方，但也有可能以失败告终。
无意中发现，得靠运气；有意识地创制，才是常态。议论与揣度，多半不可少，但实践才是关键。
显然王清任是为强调“实践是检验真理的唯一标准”，故而才有这番议论的。
而血府逐瘀汤是由四逆散与桃红四物汤合方加减而来，其创方的意图是很明显的。从方来推测病机，自不难推导出此方是为血瘀证而创。
虽然如此，但王清任“亲治其症”，血府逐瘀汤遂成为“屡验之方”，所治症目19条皆由实践得来。
毫无疑问，比起议论与揣度，王清任更重视的是实证。所以不必提血府逐瘀汤之所由来，但叙述屡验之事即可。
王清任还曾说过：“若血瘀，有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症相互参考”。
这“血瘀症”五十种，显然不是我们今天所认识的，而是包括血府逐瘀汤在内的诸逐瘀汤所治之病症。
再结合王清任曾提及的“参芪之症”、“参附之症”，可知王清任有药证、方证的概念。
所以，“血瘀症”其实就是血府逐瘀汤证，以及其他逐瘀汤证。
总之，其实用方证的概念讲，王清任提出的就是血府逐瘀汤证，也可等同为“血府逐瘀汤所治症目”。
如果我们先接受了现代人的血瘀证概念，再来看《医林改错》，若不加分析，很可能会先入为主地把王清任的血瘀证等同于现代人的血瘀证，而不甚重视19条“所治症目”，那么血府逐瘀汤必将沦为一首普通的活血化瘀之方，“屡验之方”这个“验”字将得不到体现。
什么是方证？方证，就是用方的指征和证据，是以方命名的一种特殊的证候。
什么是方剂辨证？就是通过辨析方剂主治之方证而进行的辨证方法，辨证之后，直接运用该方（根据实际情况或用原方，或适当加减）。
这种辨证方法的优点是：若方证相应，则效如桴鼓。显然这与常规的辨证方法不同，需辨析病因病机，然后确立治法，再选择处方和药物。环节众多，一有不当，疗效便会受到影响。
按现代血瘀证的概念，把患者辨为血瘀证（或气滞血瘀证），确立活血（或理气活血）的治法，然后选用相应的方剂，可以选血府逐瘀汤，其实也可以选其他方剂，甚至自拟一方治疗，这是常规的辨证论治方法。
而先熟悉王清任的“血府逐瘀汤所治症目”，然后在临床上判别患者是否符合血府逐瘀汤证，若符合则运用血府逐瘀汤治疗，这属于方剂辨证。
《医林改错》虽没有明确提出方剂辨证的概念，但实际上，我认为完全可以认为王清任有方剂辨证的思想。经上面这番辨析，我相信读者不难得出这样的结论。
03
血府逐瘀汤咋用？
那么，我在临床上是如何运用血府逐瘀汤的呢？毫无疑问，我首先按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤。但同时，不废一般辨证论治的方法。也就是说，逆向思维与正向思维相结合。
如前所述，按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤，首先当然是要归纳出血府逐瘀汤证来，这当然离不开对王清任“血府逐瘀汤所治症目”的琢磨。
此外，还要借鉴后世医家的运用经验，包括自己在临床上的实践经验。
我个人认为，血府逐瘀汤证最主要的表现是心理问题（瞀闷、急躁、俗言肝气病）和睡眠障碍（夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼），其次是头痛、胸部不适（胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心慌）。
此外，当参考王清任的治验，如天亮出汗、食自胸右下、心里热、呃逆、饮水即呛、干呕、晚发一阵热等。
未必有典型的涩脉，更不用说是结、代脉或无脉了，常见的倒是弦脉、沉脉。舌也不甚重要，见舌紫、有瘀点瘀斑，当然把握更大，但舌色淡红，也并不降低用血府逐瘀汤的把握。
与舌脉相比，如果是女性患者，我认为面色是更为重要的体征。患者多面色不华，且多有*褐斑。我在生活与临床中多有观察，并把它上升为运用血府逐瘀汤的一个重要指征。
另外，女性与月经有关的一些症状，如月经后期甚至闭经、月经色暗、有血块、痛经、经前乳房胀痛等，虽并非必须具备，但若有的话，运用血府逐瘀汤的把握更大。
04
王清任五个逐淤汤
1.：
血府逐瘀重桃红，四物养血柴桔升；
牛膝引血枳降气，甘草和气居当中。
：
首句突出本方重用桃仁、红花；二、三句为本方主干，柴胡、牛膝引血与桔梗、枳壳引气两组升降药对挂下的四物汤；四句补充甘草太和之气居中央以谐诸药。
2.：
膈下逐瘀乌元灵，桃红四物丹皮增；
枳壳右降香附左，甘草三钱莫少称。
：
膈下正是脘腹，上来先突出擅走中下焦的温经理气乌药、理气化活血止痛元胡、行气化瘀灵脂三味，相当于引经；二句是主干桃红四物加强版（+丹皮）养血活血逐瘀；三句一组理气的升降药对；四句强调中州之地，甘草量要足，兼引经、谐调、佐制于一身。
3.：
少腹逐瘀小茴姜，官桂灵脂生蒲*；
元胡没药归川芎，温经逐瘀是此方。
：
依次温经（茴、姜、桂），逐瘀（灵脂、薄*、元胡、没药），养血（当归），活血（川芎），温则化、化则耗，乃需养，养仍不离活血基调。
4.：
身痛逐瘀膝地龙，秦羌香附草归芎；
*芪苍柏量加减，要紧五灵桃没红。
：
身通逐瘀汤证痹在周身，以瘀血夹风为患，或走或着于肩背臂膀腿脚；化瘀逐瘀之桃仁、红花、灵脂、没药为中坚，祛风之秦艽、羌活一下一上及活血养血之归、芎为两翼，牛膝、地龙引血下行并入络；另外加理气之香附与调和之甘草而完备。本方加减主要有二，乏力加生芪，湿热著加二妙。
5.：
通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜；
川芎*酒赤芍药，表里通经第一方。
：诚如首句所言，麝香的辛香走窜是本方之关键，葱姜为之助，葱走表以通肺窍、姜走里以启土闭；重用桃红化瘀、芎芍活血，酒为之助；大枣补气养血，培本以缓活化走窜之耗。
以上五个逐淤汤，以血府逐淤汤应用广泛、最为著名。
05
读方笔记
血府逐瘀汤
药方：当归，生地，牛膝，桃仁，红花，赤芍各9克，柴胡，枳壳，桔梗，川芎，甘草各5克。共11味。
用法：水煎服，分两次服。
功效：宽胸理气，活血去瘀
主治：胸肋部瘀血内阴证，见胸肋针刺样疼痛，内热烦怕闷，心悸怔忡，呃逆干呕，急躁易怒等症。
读方笔记之一：这个方是由桃红四物汤、四逆散、桔梗甘草汤组成的。因此它有去瘀、调理气机、止咳化痰、宣肺排脓的功效。桃红四物汤去瘀。四逆散调理气机，桔梗甘草汤止咳化痰、宣肺排脓。
读方笔记之二：既然此方由桃红四物汤、四逆散、桔梗甘草汤组成组成，很显然，它是以治瘀为主的，所以用桃红四物汤。但它却又是以胸肋部针样刺痛为是主要特征的，所以要用的四逆散（或小柴胡汤、逍遥丸）。
读方笔记之三：如果要归到六经，很显然是少阳阳明合病。它以口苦、咽干、胸肋刺痛为主要特征，这是少阳病证。它脉洪有底，口渴，这是阳明病证，但又还没有发展到“胃家实‘的程度，但又有痛证，痛则不通，通则不痛，所以很大程度上属阳明病瘀血。因此用桃红四物汤合四逆散，加桔梗甘草汤以加强去瘀的力度。
读方笔记之四：既然是少阳阳明合病，则可有大柴胡汤，合桃红四物汤。
读方笔记之五：王任清是个治瘀大专家，他所创下的补阳还五汤、血府逐瘀汤、通窍逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤均是非常有名的药方，以活血化瘀的桃红四物汤为基础，针对不同的情况而进行灵活变化。如补阳还五汤，是针对气虚的，所以在桃红四物的基础上，加入大剂量补气的*芪；血府逐瘀汤是针对胸肋刺痛的，所以在桃红四物汤的基础上，合四逆散；通窍活汤汤是针对身体窍孔的，所以加入通窍的麝香，解表的老葱；膈下逐瘀汤以治腹痛有定处的，所以加入通瘀止痛的失笑散、玄胡等，同时中加入宽胸理气的香附、枳壳等；少腹逐瘀汤是针对少腹的，所以加入去瘀止痛的失笑散、玄胡、没药，同时加入茴香、肉桂等药；身痛逐瘀汤是针对周身各部疼痛的，所以加入去去瘀止痛的没药、五灵脂，同时加入去风除湿的秦艽、羌活、香附。总之，以桃红四物汤为主，针对不同的情况进行加减变化。
读方笔记之六：山东中医药大学主任医师蔡华松擅长用血府逐瘀汤(桃仁12克，红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、枳壳、柴胡各9克，甘草6克),治疗眼底出血、水肿、眶内假瘤、麻痹生斜视等属于气滞血瘀者。本人认为，眼属肝，故眼部之瘀血，可用血府逐瘀汤治之。
读方笔记之七：医院主任医师张丽蓉擅长用血府逐瘀汤（生地、牛膝各15克，当归12克，赤芍、柴胡、枳壳、桃仁、红花、桔梗各10克，川芎、甘草各6克），治疗妇科疾病，如月经不调、闭经、功能性子宫出血、抗精子抗体阳性所致不孕症，更年期综合症等。本人认为，四物汤为妇科圣方，运用十分广泛，如有瘀血，当以桃红四物汤为基础。而肝生血，血病往往又与肝有关，因此配合使用四逆散，当是十分高明的办法。
读方笔记之八：医院主任医师李永康擅长用血府逐瘀汤加减（当归15克，赤芍、生地、川芎、红花各9克，柴胡15克，枳实各9克，甘草6克，*参、茯苓各15克，桂桂、细辛各9克），主治胸部软组织损伤，胸中血瘀，血行不畅，胸痛及头痛日久。这是用血府逐瘀汤来治疗伤科的案例，一方面，四物汤确实是伤科的基本方，另一方面，四逆散对治疗胸胁因受伤等引起的气机不畅有很好的效果。
读方笔记之九：长春中医学院主任医师张文秦擅长用血府逐瘀汤（桃仁、川芎、当归、牛膝、赤芍、三七、乳香、没药、续断各15克，大*、红花、甘草各10克）骨折及软组织损伤的初、中期，以跌打闪挫、瘀血积聚、肿胀疼痛为指征，尤其以胸肋部操作效果更佳。这个方其实是桃红四物汤与通络效灵汤的结合。如果是胸胁部疼痛的话，恐怕还要结合四逆散更佳。实践证明，四物汤确实是治疗伤科的基本药方，加上通络效灵汤更妙。我的母亲在骨折住院期间，我曾使用四物汤合通络效灵汤，止痛效果及治疗效果十分明显。
读方笔记之十：有人用血瘀逐瘀汤加龙骨、牡蛎、酸枣仁等治愈自汗、盗汗，其道理是用四物汤来补血固津，用四逆散调理气机，用龙骨牡蛎收敛。
读方笔记之十一：有人用血府逐瘀汤加三棱、莪术、蝉蜕、乌梢蛇为基本方，关节肿痛加羌活、独活、秦艽、鸡血藤；热象明显国*芩、*柏、*连，治疗银悄病有奇效。凡皮肤病，多为风病，治风先治血，血行风自灭，用四物汤加蝉蜕、乌梢蛇，是加去风之力，中桃仁、红花、三棱、莪术以加强通瘀之力。
读方笔记之十二：用血府逐瘀汤加泽兰叶、生蒲*治疗宫外孕有很好的效果。其道理也在于“通”，用桃红四物汤补血通瘀，用四逆散调理气机。
读方笔记之十三：用血府逐瘀汤治疗痛经，其道理也在于“通”，用桃红四物汤补血通瘀，用四逆散调理气机。
读方笔记之十四：用血府逐瘀汤加菟丝子、续断治疗阳萎，有很好的效果，在“通”的基础上加补肾之药。
读方笔记之十五：用血府逐瘀汤治乳腺增生，其道理也在于“通”，以桃红四物汤补血通瘀，以四逆散理气舒肝。
读方笔记之十六：总结一下，这个血府逐瘀汤主要是由桃红四物汤和四逆散组成的，因此，其功效是补血去瘀、抒肝理气。补血去瘀是为了“通”，舒肝理气也是为了“通”，因此其决旨就是一个“通”字，知此理则一方可治百病。
声明：为增加信息量，选编该文，医疗请以医生处方为准。
来源：中国中药杂志
编辑：爱心
