中医论冠心病 [复制链接]

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冠心病乃为本虚标实，以虚致实性病症。本虚表现为心之阴、阳、气、血之亏虚，日久则五脏俱损，六腑不和，出现胸闷气短，脉见阳微或沉迟等证。标实为气滞，由痰饮内阻，水邪不化所致，重者胸痛彻背，背痛彻胸，疼痛剧烈而持续不能缓解，四肢厥逆，面色苍白，冷汗淋漓，脉微欲绝，旦发夕死，夕发旦死，称为真心痛（相当于心肌梗死），有猝死危险。

除冠心病外，西医学中心包炎，风湿性心瓣膜病，梅*性心脏病，病*性心肌炎，心肌病，二尖瓣脱垂综合征等疾患，出现以胸闷气短，心背彻痛等为主要；临床表现者，均可参照本节加减治疗。

在冠心病的发病过程中，心是本病之本，肝肾是本病之源，痰浊瘀血气滞是本病之标，七情六淫是该病诱因。治疗应以补为主，以补为通，通补兼施，使之补不壅塞，通不伤正。

《诸病源候论》指出：“心为诸脏主，其正经不可伤，伤之而痛者，则朝发夕死，夕发朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支别络，为风邪冷热所乘痛也，故成疹，不死，发作有时，经久不瘥也。”心主火为阳中之太阳，秉火阳赫赫之威而上居于胸，主神明之变化，又主一身之血脉，无病之时，人体一身之血在心阳的督领下正常运行，循环不已。阳气充盛则血脉通畅，一旦心阳内虚，主血脉之功能减弱，再加上一些致病因素，如痰饮，寒凝等的长期反复侵犯，在心脉盘根错节，蔓延滋生而影响血脉的正常运行，使血脉瘀阻，最终形成胸痹之症。

心阳心气根于肾气肾阳，又赖于脾胃之气不断化生，因此脾肾虚又是心阳虚的根本内因，故在治疗冠心病在温阳益气活血的同时兼顾脾肾。

平时心火下济而使肾水不寒，肾水上滋而使心火不亢。人体阳气衰减以后，心阳不足则无以下济，再加之肾阳不足而使肾水更寒，此时下焦阴寒之气便随肾之经脉上冲心胸，而与上焦之邪气相伍，使胸痹之症更甚。肾为先天之本，水火之宅，肾主一身之气。人至老年，肾气渐衰。如肾阳虚衰则不能鼓舞五脏之阳，则心气不足，或心阳不振，血脉失于温煦而闭阻不畅，发为胸痹，脾气不足，脾失健运，痰浊内生，阻碍血脉运行而成痰瘀交结，痹阻心脉。肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，心阴亏虚，心火偏旺，灼津为痰，痰浊内生，血行不畅，痰瘀交阻，痹阻心脉，也发为胸痹。冠心病病位虽然在胸，但其中由脾胃病变而诱发者也不在少数。脾胃为后天之本，所运化水谷精微，上可充养心肺，下可滋养肝肾，脾胃损伤后，不能正常的运化水谷精微以滋养脏腑经络，反而变生痰湿，壅滞胸部，致使心阳受阻，脉道不通，终成胸痹。

福德散人通过长期临床观察，冠心病患者多有情志不遂的病史，临床以胸中闷痛，胁肋胀满，气息短促，善太息，抑郁寡欢，或急躁易怒等肝气郁结表现，且病情可随情绪波动而变化，因此郁也是冠心病病情转变的关键因素之一。

情志内伤已成为当今社会冠心病首当其冲的致病因素。近年来，随着生活水平的提高，人类疾病谱发生了重大改变，医学模式也由传统的生物医学模式转化为“生物-心理-社会”模式，社会心理因素对疾病的影响越来越大，这已是人们所公认的。因此，情志内伤致病已引起医学界的高度重视。

中医认为，肝属木，喜调达而恶抑郁，主疏泄，为气机之枢。而情志内伤的基本环节是气机郁滞，所以，情志内伤首先犯肝，引起肝气郁结，气郁日久，累及血、津液的运行和输布，产生瘀血、痰浊等病理产物，停滞脉中，气郁，血瘀，痰浊互为因果，交互为患而发病。另外心肝两脏关系密切，为木火相生的关系，心病往往有肝病引起，由此可知，冠心病原发于肝，波及于心。中医认为痰浊由津液凝聚而成，都由水谷精微化生，根据“津血同源”、“津血同病”的理论，脾主运化，肾为水脏为痰浊形成的内因；长期恣食肥甘厚味易生痰浊而成为痰浊形成的外因。痰之性质重浊粘腻，随气而至，无处不在。痰浊一旦形成上犯于胸，致胸阳痹阻，又可壅滞脉道，使气血不能畅行，致心脉瘀阻而成胸痹。所谓治痰求本即求生痰之因，脾胃为生痰之源，故求痰之因当责之于脾胃，治以调理脾胃。包括补脾气和调气机两方面。所谓心胃同治即是治痰责之脾胃的同时应该顾及心，这是因为脾与心有经络联系，同时宗气积于心中。脾胃为气血生化之源，脾胃，心，宗气的关系十分密切。因此治痰要心胃同治。生活无规律，饮食无节制，加之劳逸失调，形体日渐肥胖的同时，体内日渐增多的积滞痰浊，伤及脾胃累及肝胆，气血失正常之调达，脂质暗生并壅滞脉道，遂致络瘀血阻之变而有胸闷憋痛之作。疗此痰当以化痰消积、舒畅气机为要，单一活血化瘀终难奏效。得效后宜用丸散缓投，因积滞痰浊非一日所为，积滞虽消导可除，但痰浊极易复生。丸散药常服，以巩固疗效，取得远期疗效。

仲景有“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其至虚也。”，阳微阴弦是对其病机的高度概括，一方面，痰饮内聚于胸膺，客于血脉，以致血脉阻塞而不通；另一方面，心之阳气衰微，气虚则无力鼓动营血，阳微则血脉为之凝涩，而心气既微，胸阳失展，更无力外祛寒邪，内化痰浊，遂致心脉闭阻，不通则痛，故猝然心痛。《内经》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。高年之躯，生理机能已经开始逐渐衰退，营阴伤耗，虚热易生，加之运化失常，治节无权，聚而不散之水湿痰浊，在阴虚内热之体，久必化。热化之邪又无不耗伤阴液，如此反复，虚者益虚，实者益实。治疗时清热化痰药苦寒辛燥易耗气伤阴，养阴益气药易增痰热，唯有平补平泻，两顾其虚，才能顾此失彼之虑。

人依赖气而生，犹鱼赖水以活。人无气则不能生存，气能统帅全身血脉运行，以维持生命，气充足则强壮，气微弱则衰惫，气耗尽则身亡。俗话说“人活一口气”，人的生老病死无不与气相关，因此脏腑功能就是气发挥的重要作用。人的衰老源于脏腑功能的减退，是气的机能衰惫，必将导致生化不足，气血亏虚是其必然结果。气衰惫，必将涉及心气虚，心脏为一身之主，生命之本，是维持全身血液循环的动力，因心气虚无力推动血液在脉管中的运行，血流迟滞，积聚成瘀，瘀阻百脉，导致组织器官失养，势必加剧功能衰退，最终又加重气虚的恶果。由此，气有所病，必及于血；血有所凝，必影响于气。因此，气虚致瘀，瘀阻导致气滞相互影响形成本虚标实的病理机制。故在临床治疗中益气是阻止气虚所致血瘀进一步发展的关键。

冠心病的发生和发展与年老体衰，脏腑功能减退，抗病能力低下密切相关。发病的原因很多，无论寒湿，痰浊，气滞，气虚都可致病，但其病机总不离血瘀。《*帝内经》云：手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。

胸痹一证，虽见证有殊而瘀之病机同，若进一步推究致病之因，一为气滞，一为痰浊，且血瘀，气滞，痰浊三者互为因果。如痰浊可阻滞气机之顺行，气滞必将导致血瘀，血瘀能阻塞气道以致痰浊停留，三者常形成恶性循环。“邪之所凑，其气必虚”，正不胜邪，久必损元气，生化之机日益虚衰，必将导致气血两虚，就以气本身而言，气虚无力，不但有气之象，也会有气滞之征。可见气虚导致的气滞，虚瘀，由虚转实；血瘀，痰浊，气滞阻碍生化机能，又由实转虚。二者往返循环，愈演愈烈。冠心病临床症候虽然复杂多变，普遍存在着不同程度的气虚和血瘀状态，冠心病心绞痛发作急，是因气虚迁延日久，血运循环无力，渐成血瘀，血瘀渐著，心脉瘀阻，一旦不通乃卒发心痛。

中西医结合辨病、辩症论治：

辨证论治是中医治疗疾病的一个重要特色，但长期以来，我们在辨证论治的同时忽视了辨病论治。辨病是对疾病发生发展全过程的纵向认识，它有助于抓住贯穿于整个疾病发展过程中的基本病理变化规律；辨证则是疾病发展过程中某个局部的横断面认识，它有助于抓住疾病的某个阶段的病理变化特点，在某种程度上说，辨病与辩证相结合更能掌握事物的内在规律，冠心病由于冠状动脉粥样硬化斑块的形成导致冠状动脉管径狭窄甚则闭塞使血流阻力增加，血液运行不畅，必然会引起血液的淤滞不通，而瘀阻心脉。在具体临证时还需要运用微观的生理病理改变认识中医“证”的实质，如动脉粥样硬化斑块及血液粘稠度增高等都可以认为属于中医“血瘀”的范畴，而不必拘泥于传统的辩证。

治疗原则：痰瘀同治，宜先调气，重在温阳，时佐清热，勿忘养阴，开郁降脂。

加减细论：

一般轻者（芍药用赤芍）加薤白10克，瓜蒌、丹参各30克；

乏力不耐久劳加*芪30克，气虚甚者合补中益气汤；

胁肋部疼痛加川楝子15克，延胡索30克；

后背痛加羌活30克；

颈部僵痛加葛根30克，麻*10克或威灵仙30克；

腰膝酸软加山萸肉、山药各0克

心绞痛放射至肩胛加片姜*30克；

心包积液加泽兰、泽泻各0克；

高血压加生山楂，钩藤各30克，严重者合导龙入海汤和李氏降压汤；

其他随症加减。

《难经》曰：损其心者，调其营卫。而调和营卫即首选桂枝汤，桂枝通阳降逆，温补元阳心阳；柴胡有降压作用；香附行气开郁，舒肝理气，苍术既燥湿醒脾又行气解郁；生地、制首乌有强心作用，补血益肾降血脂，能阻止胆固醇在肝内沉积，减轻动脉硬化的作用；

根据现代药理研究，桃仁、赤芍、丹参，当归，郁金均能改善微循环，降低血黏度，能有效抑制血小板凝集，解除红细胞的聚集，且能扩张冠状动脉及外周血管而降低血压。丹参，赤芍又能利于清除局部缺血，损伤，炎症引起的异位自律点，抗心律失常的发生；

心主血，肺主气，二脏同居胸中，肺朝百脉，*芪、人参既补心气，又补肺脾肾之气，心气充沛，则能主血脉畅行而强有运动治理，即“大气一转，其瘀必散”，*芪益气运血生肌，恢复心肌细胞活力；

全瓜蒌为主药，开胸涤痰，豁痰下气；薤白宣心阳，输滞散结，但其辛苦滑利，易刺激胃粘膜，年老胃弱者难以耐受，则可不用；药理研究表明，瓜蒌，薤白能增强冠脉流量，改善心脏血流动力学，减少心脏负荷，改善心肌缺血；香附，郁金祛逐痰饮。当归，其性味辛温，温中有润，阴中有阳，为血中之气药，既通又补，化痰养血；丹参，当归，郁金条达肝气，降低情绪波动的频率和幅度；

仙灵脾，附子补肾助阳，上煦心阳以通血脉，现代药理研究具有抗心肌缺血，和提高心肌耐缺氧能力的作用；另有试验证明益气培元助阳之药，可促进血红蛋白的携氧能力，改善心肌缺血，提高心脏功能。

红花有增加冠状动脉血供、降脂抗凝等确切疗效；水蛭破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分，能增加股动脉和冠状动脉流量，并对抗垂体后叶素引起的急性心肌缺血，对冠心病能改善症状，改善心电图的异常变化。诸药合用，使胸中阳气宣通，痰浊得散，瘀血得化，气机得畅，脏腑和合，胸痹诸症自除。

每日一穴

神堂穴：神，是指心神、心气之意；堂，在古代是指宫室的前面部分，前为堂、后为室。神堂穴名意指心室的阳热之气，经由此穴处外输于膀胱经。中医讲：心藏神，心为明堂，神堂穴为心神留住之处，经气留住而深居，主心疾，心悸、心痛、胸闷的情况下，用力按压神堂穴，很快就可以得到缓解。

神堂穴是人体足太阳膀胱经上的穴位，位置在人体的背部，当第5胸椎棘突下，左右旁开3寸处。经常按摩刺激神堂穴，可以起到通经活络，宣肺理气、宁心安神的作用。按摩时，可用食指指腹按压在穴位上，沿着顺时针方向和逆时针方向分别按揉分钟即可。