类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis,RA)是临床最常见的风湿病之一，是一种以关节慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病。该病主要病理特征为滑膜慢性增生，进一步影响软骨和造成骨质破坏，若得不到及时有效的治疗，病情反复活动，病程进展最终可导致关节破坏、畸形和功能障碍。有报道RA患者5-10年的致残率可高达60%。然而，尽管人们早已认识到RA的致残性，但由于病因及发病机制尚未完全阐明，因此目前RA的治疗仍难以达到病情完全缓解或治愈。随着病程的延长，至少1/3RA患者对包括改善病情抗风湿药(DMARDs)在内的治疗反应欠佳，病情活动难以控制并出现进行性关节破坏及功能障碍。这些经正规足疗程治疗(如两种或两种以上DMARDs联合治疗半年以上)病情仍不能缓解或反复发作，
出现进行性关节破坏的RA患者，临床通常称为“难治性”或“顽固性”RA(refractoryRA)。这一部分病人估计在该人群中10%以上。
类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎和关节外多脏器、多系统病变为病发症状的慢性风湿免疫病。类风湿关节炎起病隐袭且发展迅速，具有高致残性，早期确诊与治疗有助于患者今后正常生活的维持。
类风湿早期表现有哪些？
（1）急性炎症反应：在关节滑膜炎作用下，类风湿患者患病小关节会出现对称性的红肿热痛胀，这也是类风湿的典型反应。
（2）晨僵：类风湿早期发病之后，在滑膜炎和血管炎的双重影响下，关节循环出现障碍，若长时间保持固定姿势不活动，关节周围就会出现水肿液的积蓄，导致相关关节不能正常活动，因为这种情况多发生在患者早起时，所以被称为“晨僵”。晨僵时间长短与类风湿疾病严重程度有关，类风湿病情越严重，晨僵时间就越长。
（3）全身性症状：早期类风湿患者还会伴随易疲惫、低热等全身性症状。
什么是难治性类风湿？
一般来说，使用两种及以上缓解风湿的药物六个月以上，但关节疼痛症状未缓解、炎症指标未降低的类风湿被称为难治性类风湿。有以下情况的类风湿患者很可能发展为难治性RA
1、HLA-DR4(+);
2、病情活动指数很高(包括关节肿胀数、关节压痛指数、血沉、患者对自身健康的评估)
3、CRP(C反应蛋白)持续升高及高滴度即
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4、伴有皮下结节血管炎血小板增多、贫血等关节外表现/p>
5、未能在早期接受合理的抗风湿治疗者
6、关节X线显示软骨和骨的破坏进行性加重
难治性类风湿真的治不了吗？
难治性类风湿并不是不能治！随着医疗技术的发展，对于难治性类风湿的治疗也在不断进步和创新，例如免疫吸附技术的应用。因此，即便是难治性类风湿患者，也不要丧失治疗的信心！免疫吸附技术采用特制的免疫吸附剂，可以将患者体内存在的各种炎性因子与免疫复合物吸收掉。相比较药物等一般治疗手段，此疗法具有精准、高效的优势。
难治性类风湿性关节炎的中医辨证论治
本病相当于中医国家标准的“尪痹”，亦属“历节病”、“顽痹”、“骨痹”等病症范畴。发病多因寒冷、潮湿、疲劳、创伤等因素导致风寒湿等邪气闭阻经络，流注关节，气血运行受阻，不通则痛而发病;或因禀赋虚弱，病、产后调养失当，导致肝肾亏损、气血不足，外邪乘虚而入，邪痹经络，或日久痰瘀内生，留滞关节所致。以关节晨僵，小关节对称性、
多发性肿痛，活动受限，甚至僵硬变形为主要表现的痹病类疾病。
（一）、难治性类风湿关节炎中医认定标准
“难治性类风湿关节炎”目前国内外风湿界虽无统一特定的定义，但这一概念却被越来越多的同行使用。目前多数作者是根据RA患者的临床表现特点、病程、病情活动性及患者对慢作用药(病情改善药)的效果而冠名。所谓“难治性RA”，顾名思义是指很难缓解病情或病情日趋加重的病例。综合有关资料，“难治性RA”诊断标准应满足以下4条/p>
1.符合年美国风湿病学会的RA诊断标准;
2.病程在1年以上;
3.血沉(ESR)＞65mm/h，c-反应蛋白(CRP)＞2mg/dl。
4.经非甾体类抗炎药或小剂量激素(20mg/日)或联合应用两种以上慢作用药(DMARD)治疗半年以上无效，病情仍处于活动状态:A、关节肿痛≥4个;B、关节晨僵＞30分钟;C、ESR≥30mm/h，CRP增多;D、贫血;E、血小板增高;F、RF滴度1:40以上;G、关节外表现有:发热、类风湿结节、血管炎等。
有的病例一发病症状就很典型，且进展很快，对这类病例的评估也有一些标准，从临床上看，这些病例，很可能成为“难治性RA”，因此对这类病例的重视十分重要。
RA病情具有侵袭性/进展性(难治性)的评估指标:1.符合ACR的诊断，并累及跖趾关节;2.高滴度的RF(＞1
;3.短期内关节炎对泼尼松治疗不能完全缓解;4.有关节外表现:低热疲乏、贫血和血小板升高等全身症状;5.HLA-DR4阳性，ESR、CRP升高;6.多处类风湿结节;7.早期双手X线片即有骨损害。
(二)中医辩证治疗方案
1.风湿痹阻证
主症:发热，恶风畏寒，晨僵明显，周身关节疼痛剧烈，甚则骨骱屈曲不利，遇冷则痛甚，得热熨则可安，舌淡，苔薄，脉浮紧或沉紧。
治法:祛风除湿，散寒通络。
方药:防风汤(《济生方》)加减。
防风10g，*芪15g，白术10g，秦艽10g，羌活、独活各10g，桂枝10g，当归10g，茯苓10g，甘草5g，生姜2片，大枣5枚。
加减:关节肿胀者，可加防己、萆薢、木通、姜*利水通络;肌肤不仁加海桐皮、豨莶草祛风通络;湿盛者宜予苍术、川朴、苡仁等;风盛酌加防风、白芷、羌活。
2.寒湿凝滞证
主症:关节剧痛如掣，四肢拘急，不可屈伸，恶寒肢冷，身重，白而润，脉弦或紧。
治法:温经散寒除湿。
处方:乌头汤(《金匮要略》)合术附汤(《金匮要略》)加减:制川乌3g，麻*10g，白芍10g，*芪15g，白术10g，制附片6g，炮甲珠3g，全蝎3g，炙甘草10g。
或选薏苡仁汤治疗。
加减:痛甚加草乌、全蝎;关节僵直畸形加地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲;皮疹加乌梢蛇。
3.风湿热痹证
主症:恶风，发热，关节红肿热痛，得凉则痛减，关节活动受限，手不能握摄，足难以展步，骨骱灼热、肿胀、疼痛、重着感，晨僵，口渴或渴不欲饮，溲*赤，大便不爽或溏泻不实，苔腻或*腻，舌质偏红，脉数。
治法:清热除湿，宣痹通络。
方药:宣痹汤(《温病条辨》)加减。
处方:防己10g蚕沙20g连翘15g苍术15g赤小豆30g滑石30g焦山栀15g*柏10g淮牛膝30g土茯苓15白花蛇舌草15g薏苡仁30g。
或选用四妙散、白虎桂枝汤、丹溪痛风方治疗。
加减:皮肤红斑者，酌加丹皮、生地、地肤子、赤芍等凉血散风;热痹化火伤阴，可加犀角、生地、玄参、双花、知母、石膏等以养阴清热、泻火解*;兼有疲乏无力困倦等气虚表现，宜加太子参、生*芪、炒白术、生地以益气养阴而清热除湿;上肢关节酸痛者，选加羌活、威灵仙、川芎、桑枝;疼痛以膝踝等下肢关节为主，可选用独活、牛膝;腰背酸痛者，酌加杜仲、寄生、续断等。
4.寒热错杂证
主症:肢体关节疼痛、肿胀，局部触之发热但自觉恶寒，或局部触之不发热但自觉发热，全身热象不明显，关节屈伸不利，舌红苔白或舌淡苔*，或舌苔*白相兼，脉弦数或弦紧。
治法:温经散寒，清热通络。
方药:桂枝芍药知母汤《(金匮要略)》加减。
桂枝10g，芍药10g，知母10g，防风10g，白术10g,炙附子6g，麻*6g，炙甘草6g，生姜5g。
加减:寒重热轻者，重用麻*、桂枝、附子等驱风散寒药;热重于寒者，加丹皮、生石膏、金银花;阴虚发热者加青蒿、生地等。
5.痰浊痹阻证
主症:关节肿胀疼痛、活动障碍，或关节畸形，关节周围肌肉漫肿，肢体麻木，皮下结节，头晕目眩，头重如裹，胸脘满闷，纳呆呕恶，泛吐痰涎，眼睑浮肿，面色暗滞，舌体胖而色暗，苔白腻或白滑，脉沉弦滑。
治法:化痰通络，行痹止痛。
方药:涤痰蠲痹汤(经验方)加减。
皂刺15g，白芥子10，穿山甲12g，鳖甲12g，炙半夏10g，陈皮10g,茯苓10g，胆南星10g，炒枳实10g，生姜5g，甘草5g。
加减:兼脾虚者加白术、*参、薏苡仁;关节痛麻，部位不定，属风痰，加天麻、白附子、僵蚕;寒象明显者，加麻*、干姜;郁久化热者加海哈壳、浙贝母、丹皮;郁久成痰*者，加连翘、蒲公英、忍冬藤等。
6.瘀血阻络证
主症:关节刺痛，部位固定不移，痛处拒按，日轻夜重，或关节局部肿痛变形有硬结、瘀斑，肢体活动不灵，晨间僵硬，肌肤干燥无光泽，或肌肤紫暗，面色黧黑或面部有褐色斑，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细涩。
治法:活血化瘀，通络蠲痹。
方药:身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减。
当归10g秦艽I0g桃仁10g红花10g香附10g地龙10g五灵脂10g没药10g羌活15g川芎10g牛膝30g甘草5g制半夏10g枳壳10g。
加减:兼湿热者加苍术、*柏;兼气虚者加*芪;兼血虚者加阿胶、鸡血藤;关节痛剧加水蛭、白花蛇;关节冷痛加炙附子、桂枝;关节灼痛架玄参、丹皮;血瘀郁热者，加忍东藤、蒲公英;痛剧加乳香、延胡索、地鳖虫。肿胀明显者，“类风关”伴淋巴回流阻塞，臂肘肿胀，一般以单侧多见，双侧少见，加莪术，或指迷茯苓丸配以水蛭、泽兰、蜈蚣。
7.肝肾气血两亏证
症状:形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼，僵硬活动受限，关节功能Ⅳ级，筋脉拘急，常伴见腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短、指甲淡白，脉细弱，苔薄，舌淡无华，或舌淡红。
治法:益肝肾，补气血，除痹痛。
方药:独活寄生汤(《备急千金要方》)加减。
*参15g独活10g桑寄生30g秦艽10g防风10g细辛5g当归10g芍药10g川芎10g地*10g杜仲15g牛膝15g获芬15g*芪15g白术10g肉桂3g甘草5g
加减:偏阴血虚者，咽干耳鸣，失眠梦扰，盗汗，烦热，颧红，加左归丸治之。偏阳虚者，面晄白，浮肿，畏寒喜温，手足不温，加右归丸治之。肿胀甚者加白芥子、皂角，外敷皮硝。关节疼痛甚者，宜予石楠叶、老鹳草、忍冬藤、虎杖、金雀根等①常见证型:阴虚阳浮(或旺)症、脾虚卫弱证、肝肾两虚(阳虚、阴虚并见)证。
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