活血化瘀、软坚散结
是治疗子宫肌瘤的主要方法
子宫肌瘤,属中医“癥积”范畴,“瘀血内停”是其主要病机,治疗子宫肌瘤一是用活血化瘀、软坚散结的方药消散肌瘤,二是照顾兼证,固护元气。
消散肌瘤的治疗通常根据病因、患者体质、虚实寒热采用不同的方法,常用的如温经散寒,活血化瘀(方如桂枝茯苓丸、温经汤、少腹逐瘀汤等);疏肝行滞,活血化瘀(逍遥散合失笑散、血府逐瘀汤);
祛痰燥湿,活血化瘀(开郁二陈汤、加味导痰汤等);养阴清热,活血化瘀(犀角地*汤、大*牡丹皮汤);
健脾益气,活血化瘀(补中益气汤加味);软坚散结,活血化瘀(如海藻玉壶汤、橘荔散结丸);及专攻瘀血的活络效灵丹、大*?虫丸等。
有以辨证论治分型治疗的;有以专方专药一方到底的;也有经方治疗的;有的分经期、非经期软坚扶正各有侧重的;更有采用内外合治、内服、灌肠、冲阴、外敷、贴脐配合针灸、二氧化碳激光穴位照射等综合治疗的。
方法虽多,各有所长,归纳之,仍以活血化瘀、软坚散结,佐以益气养阴扶正为治疗子宫肌瘤的主要方法。
照顾兼证的治疗主要针对子宫出血及腹痛,常选用不同的止血药,但仍以化瘀止血药首选,如炒蒲*、茜草、三七、血余炭、益母草等。
血热的加清热凉血止血药,如炒贯众、旱莲草、生地、炒地榆、炒槐花、大小蓟、侧柏叶、*芩、山栀;气虚的加益气药以益气摄血,如*参、*芪、太子参等;血寒的加温经止血药,如炮姜炭、炒艾叶、乌药、补骨脂、桂枝、吴茱萸等,但不宜过早使用收涩止血药或炭类止血药以防留瘀。
腹痛主要用活血镇痛药,如元胡、乳没、当归、川芎、鸡血藤、丹参、五灵脂及行气止痛的香附、木香、姜*、槟榔、枳壳等。
扶正培本则根据体质,或健脾和胃,或补肾益精,或益气养阴,根据个人习惯灵活加减,可选四君、异功、六君、寿胎、八珍、五子、左归、六味等以收“养正积自除”之效。
02活血化瘀药的用药体会
通常把活血化瘀药分成和血、活血、破血三大类。
一、养血和血类:活血作用较缓和并兼有养血补血作用,如当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、三七等,代表方如四物汤。
二、活血化瘀类:活血作用较和血类强,如桃仁、红花、泽兰、蒲*、五灵脂、花蕊石、血竭、苏木、刘寄奴、益母草、川牛膝、山楂等,代表方如桃红四物汤、血府逐瘀汤。
三、破血逐瘀类:活血作用峻猛,破瘀力强,如三棱、莪术、水蛭、地鳖虫、虻虫、穿山甲、大*等,代表方如大*?虫丸。
中医院对34种传统活血化瘀药的药理作用进行了比较研究。
以血液流变性、心肌细胞耗氧量、离体心脏灌流、急性脑缺血等多项指标测试,和血类药项次实验中有效项次为17.4%,活血类药项次实验中有效项次是26.5%,破血类药项次中有效项次为56.3%,表明破血类药作用最强,活血类次之,和血类作用较弱。
此项试验为我们治疗子宫肌瘤选择药物提供了实验依据,也印证了我们临床应用破血类药大*?虫丸治疗子宫肌瘤疗效优于活血类药桂枝茯苓丸的机理。
03视兼证的治疗,注意病程中的因果转化
子宫肌瘤因瘀停胞中,新血不得归经,导致月经过多,或崩或漏,失血日久,伤阴耗气,阴血不足,虚火内生,热迫血行;
气虚不能摄血,均可加重出血,而气虚运血无力,血行迟滞;
阴虚内热,消灼津液又可重复致瘀,使瘀结日甚日坚,如此因果交织,恶性循环造成沉疴痼疾难治之证,使治疗更加棘手。
因此要重视对子宫出血的处理,根据辨证,在化瘀止血的同时,佐以益气、滋阴、凉血或温经、健脾、补肾等不同方法减少失血,打破恶性循环的怪圈。
此外,子宫肌瘤病程较长,瘀血凝结日久,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,宜用攻破,中期受病渐久,邪气较深,正气较弱,宜攻补兼施,若久病不愈,邪气侵凌,正气消残,宜以扶正为主,待正气渐复再议攻伐。
04经期是否暂停消癥
经期血海由盈溢而空虚,冲任气血处于急剧变化时期,血室开放,外邪易于乘虚入侵,此时继续消癥不仅有动血之虞,且易伤残正气,因此不少医家主张经期不宜消癥,暂停攻伐以固护气血。
但亦有医者认为,趁经期血室开放,气血流行之际采用因势利导的方法,即乘阴道出血之势,排除胞宫滞留的瘀血,一旦瘀血排除则血可止。
如用三棱、莪术破血行气、消癥止痛,使瘀血随经血排除,以达消癥散结的目的。经临床使用,不仅无经量过多之虑,反使经量渐减,最后趋于正常。
个人的体会是不必硬性规定经期不宜消癥,有的患者每次行经时间长达半月之久,停用消癥之剂过久,反而影响疗效。
如经期出血量多势急时则可暂停攻伐二三日,血量减少后消癥药不必禁忌,但投无妨。
05对临近绝经期子宫肌瘤的处理
据报道患子宫肌瘤的妇女,其绝经年龄比健康妇女要推迟3~5年,由于迟迟不能绝经,子宫异常出血症状得不到控制,子宫及肌瘤都不能尽快萎缩。
对这类患者的治疗应促使尽快绝经,断其经水促使肌瘤自消。
各地老中医的经验值得借鉴,如上海蔡小荪老师多选用苦参、寒水石、夏枯草平肝清热,消瘤防癌;朱南孙老师喜用紫草、白花蛇舌草(或水线草)、生牡蛎、夏枯草等消瘤断经,经水断则瘤自缩。
个人经验可用知柏地*汤合失笑散加夏枯草、薏苡仁清泻相火、化瘀缩瘤,促使经水自断。
06如何进一歩提高疗效,缩短疗程
目前中医药治疗子宫肌瘤的报道虽多,疗效差异亦大,显愈率从40%~80%不等,多数报道尚限于临床经验总结,无统一的诊疗标准,大多缺乏对照,因而治疗效果难以令人信服。
近年完成的中药新药研究,观察病例近千例,消瘤的显愈率约20%~40%,如何进一步提高疗效,缩短疗程是今后努力的方向。
一、早发现、早防治
子宫肌瘤的发生是一个渐进的过程,不少肌瘤患者早期因无症状而被忽视。
因此对30岁以上妇女,特别是出现月经量多或经血淋漓应考虑有子宫肌瘤的可能,故应定期(至少半年到一年一次)进行妇科检査及B超检査,一旦发现患有肌瘤要及时治疗、定期随访。使肌瘤在发生的早期或瘤体不大时及时治疗则效果会较好。
二、用中西医不同的思路寻找突破点
西医认为子宫肌瘤是卵巢激素依赖性肿瘤,特别与长期持续的髙雌激素刺激有关。
因此在治疗子宫肌瘤时选用既有活血化瘀、软坚散结作用,又能对抗雌激素的药物可望提高疗效。
组方时以中医理论为指导,参考现代药理研究结论,已知的如紫草、莪术等可以考虑,有报道紫草可清热凉血,且能对抗促性腺激素的释放。
子宫肌瘤属妇科良性肿瘤,药理研究证实一些具有抗肿瘤作用的中药如半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、大*、莪术、海藻、夏枯草、水蛭、鳖甲、山慈菇等也可考虑组入方中。
三、中西医结合扬长避短,优势互补,防治子宫肌瘤
对浆膜下子宫肌瘤或单个较大的壁间肌瘤可采用肌瘤剔除术,保留子宫。但手术的不彻底性及高复发率是其缺点,术后采用中医药治疗以控制或延缓复发的进程。
对肌瘤较大但不愿手术的患者,可先用西药缩小肌瘤,但西药引起的副作用及停药后的反弹可用中药对症处理。
中医认为子宫肌瘤属“癥积”范畴,瘀血内停是其主要病机,临床研究中亦发现肌瘤患者的血黏度明显高于健康妇女,因此选用活血化瘀药,改善血液高黏、高聚、高凝状态亦有助于提高疗效,其中破血类药应首选。
四、重视虫类药的开发利用
希冀在虫类药中寻找疗效更佳的抗肿瘤新药。
子宫肌瘤属痼疾顽症,对久病入络者仅以草木金石之药难以通幽消积,应加入味咸性窜之虫类药,虫类药以其蠕动之性,飞灵走窜,且搜剔络中瘀血,具化瘀消癥作用。
清代著名医家尤在泾谓“虫以动其瘀”。虫类药活血逐瘀、搜风通络、消癥散结的作用一直受到瞩目,已知如蚂蚁、蜜蜂及蜂房、蟾酥等治疗某些疑难怪症已收到奇效。
虫类药使用剂量小、作用强、疗效显著而专一,有很大的开发潜力,它们属于活血化瘀药中的破血类。
如水蛭,张锡纯在《医学衷中参西录》中对之推崇备至,谓水蛭:“味咸、色黑、气腐,以其味咸故善入血分,为其原为嗜血之物,故善破血;为其气腐,其气血与瘀血相感召,不与新血相感召,故破瘀血而不伤新血;且其色黑下趋,又善破冲任中之瘀,盖其破瘀血者乃此物之良能,非其性之猛烈也……凡破血之药多伤气分,唯水蛭味咸专入血分,于气分丝毫无损。”
水蛭属活血破血之品,主要含水蛭素,有抗凝作用,使体内瘀血分解消散。对虫类药如能进一步开发研究,有望研制出疗效更佳的消瘤新药。
五、发挥中医药整体优势,调理脏腑气血,增强机体自然防御能力
中医学认为人是一个有机的整体,局部器官的病变与全身气血失调,脏腑功能失常有关。
“邪之所凑,其气必虚”,“正气存内,邪不可干”,采用辨证论治的方法,调畅气血、调理脏腑、调固冲任,辅以补肾健脾、疏肝理气、益气养阴、补血活血等方法,进行全身调理,有助于控制疾病的发生发展。
临床观察中发现,肌瘤患者NK细胞活性低于健康妇女水平,用中药治疗后NK细胞活性有所提高。
又有研究发现,子宫肌瘤病机为肾虚血瘀,木为肾虚,标为瘀血,用补肾活血法治疗肌瘤可以提高疗效。
这些研究均提示我们可以在扶正培本上下工夫。前人有“养正除积”之法,整体功能正常,气血畅旺,自然防御功能增强,自无疾病困扰。
注:具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——杨家林》,杨家林著,中国中医药出版社出版,.11。转载请注明出处。
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刘景源
广东中医药大学潘毅教授中医基础理论(1~)
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